江蘇常州致8死8傷粉塵爆炸事故調查報告公布 7人被采取強制措施
2024年1月20日3時32分許
位于江蘇省常州市武進區(qū)的
常州燊榮金屬科技有限公司
發(fā)生較大粉塵爆炸事故
造成8人死亡、8人輕傷
直接經濟損失1483萬余元
近日，常州市應急管理局網站公布《常州武進常州燊榮金屬科技有限公司“1·20”較大粉塵爆炸事故調查報告》。
經調查認定，常州武進常州燊榮金屬科技有限公司“1?20”粉塵爆炸事故是一起因相關企業(yè)為逃避監(jiān)管而惡意隱瞞生產活動，未按生產設備的設計要求作業(yè)導致生產現場鋁合金粉塵大量積聚，應急處置失當，加之屬地管理和行業(yè)監(jiān)管不到位，造成的較大生產安全責任事故。
事故基本情況
常州燊榮金屬科技有限公司，由重慶炳榮精密制造有限公司全資控股，2023年產值約3000萬元，共有180余名員工。燊榮公司生產工藝主要是針對筆記本和平板電腦外殼等外觀件的打磨、噴砂、陽極氧化等。
常州市天武金屬科技有限公司，在設施設備出租之前，主要從事與燊榮公司生產工藝相同的筆記本電腦鋁外殼的加工處理。
租賃情況：2020年8月，燊榮公司與天武金屬公司簽訂租賃合同，租賃廠區(qū)1號樓三層、四層部分區(qū)域，共3600多平方米。隨著產能擴大，2022年3月1日，燊榮公司整體租賃天武金屬公司在1號樓三、四層的生產區(qū)域以及設施設備，生產區(qū)域擴大至5600多平方米。
事故發(fā)生經過
事發(fā)區(qū)域位于1號樓四層。燊榮公司在此設有倉庫、噴砂車間、打磨車間和食堂，四層最北側為天武金屬公司的閑置加工車間和宿舍。
△1號樓四層車間平面圖
燊榮公司采用兩班制，白班為8時至20時，夜班為20時至次日8時。事發(fā)時，四層共有29名燊榮公司員工，2名天武金屬公司員工。
2024年1月19日20時
燊榮公司正常交班，夜班員工開始進入生產，打磨車間有14人，噴砂車間有12人，全檢有3人。
1月20日1時54分
54分34秒，打磨車間2號五軸打磨機底部東側的真空管中鋁合金粉塵發(fā)生爆燃，出現白色亮光；
54分35秒，爆燃經五軸打磨機后部和隔離墻之間的過道，從東向西快速傳播；
54分36秒，6號和3號五軸打磨機后部及內部發(fā)生爆燃。期間，打磨車間西側人工打磨區(qū)域上部產生大量煙霧。
爆燃后，打磨車間夜間帶班人員胡章晴立即組織現場人員用滅火器撲滅明火，之后又對五軸打磨機及其后部進行清理，反復調試五軸打磨機的操作面板，試圖恢復作業(yè)。在此期間，濕法除塵器、噴砂機、機械手打磨機等設備均在運行，現場人員未進行撤離。
3時32分07秒
1#濕法除塵器、機械手打磨機、五軸打磨機等設備發(fā)生多點連續(xù)粉塵爆炸，導致在打磨車間和噴砂車間作業(yè)的7名燊榮公司員工死亡，1名天武金屬公司的值班電工在宿舍內死亡；7名燊榮公司員工在食堂和倉庫受傷，1名天武金屬公司的食堂員工在洗手間受傷。
△事故現場傷亡人員的點位復原圖
△凹陷的地面樓板
△受到嚴重破損的梁柱
事故原因分析
（一）直接原因
燊榮公司違反產品說明書的規(guī)定使用五軸打磨機，采用干式作業(yè)，造成干鋁合金粉塵在設備及車間內大量積聚。
現場真空管為普通塑料材質，電阻率高，屬于靜電絕緣體，含有鋁合金粉塵的氣流在真空管內流動時引起電荷在塑料管內壁積聚，管內積聚的長條型鋁合金粉塵層近似接地導體，當塑料管內壁積累的電荷達到一定值后對管內導電的鋁合金粉塵層發(fā)生“傳播型刷型放電”，引燃管道內懸浮和底部沉積的微細鋁合金粉塵并在管道內傳播，引起五軸打磨機內部沉積的干鋁合金粉塵爆燃。（傳播型刷型放電：大表面絕緣體帶有高密度靜電荷對接地的大表面導體的高能量放電模式。）
爆燃產生的未熄滅余燼進入1#濕法除塵器，引發(fā)1#濕法除塵器初始爆炸，沖擊波通過除塵支管傳播至機械手打磨機、五軸打磨機，激起設備內積聚的大量鋁合金粉塵形成粉塵云環(huán)境，引發(fā)設備及車間多點連續(xù)粉塵爆炸。
（二）間接原因
1. 設施設備未正確使用和維護
五軸打磨機本應采用濕式研磨工藝，但由于濕式砂紙價格較高且工件潮濕需增加烘干工序，為此燊榮公司一直采用干式運行，造成打磨設備內部積塵嚴重。1#濕法除塵器水泵管道堵塞，加之未設置水量、水壓等安全監(jiān)測報警聯(lián)鎖裝置，致使1#濕法除塵器處于無水運行狀態(tài)。
2. 作業(yè)現場未執(zhí)行粉塵清掃制度
燊榮公司未對鋁合金粉塵做到每班清理，致使機械手打磨機、五軸打磨機、除塵系統(tǒng)等設備內部及車間內積聚大量鋁合金粉塵。
3. 企業(yè)安全生產管理缺失
燊榮公司安全管理缺失，未有效開展安全教育培訓，未依法依規(guī)組織開展粉塵爆炸專項應急演練，導致員工應急處置能力不足。在最初發(fā)生爆燃后，作業(yè)人員未及時采取正確處置措施，部分打磨、除塵設備依舊運行，最終導致事故發(fā)生。
4. 設施設備、車間違法出租
天武金屬公司將設施設備、車間出租給不具備安全生產條件的燊榮公司，并惡意隱瞞“廠中廠”存在，致使燊榮公司未能納入政府的正常監(jiān)管。
5. 粉塵涉爆生產區(qū)域存在“三合一”
天武金屬公司在1號樓四層車間設置宿舍，導致1人死亡、1人受傷；燊榮公司在1號樓四層車間設置食堂，導致6人受傷。
7人已被司法機關采取強制措施
1. 燊榮公司
（1）陳廷波，作為燊榮公司廠長，全面負責燊榮公司的管理工作，涉嫌重大責任事故罪，建議追究刑事責任，現已批準逮捕。
（2）張志華，作為燊榮公司副廠長，負責燊榮公司現場管理，涉嫌重大責任事故罪，建議追究刑事責任，現已批準逮捕。
（3）杜云飛，作為蘇州炳榮公司副總經理，負責重慶炳榮精密制造有限公司“華東片區(qū)”（燊榮公司、蘇州炳榮公司2家公司）的管理，直接領導陳廷波，涉嫌重大責任事故罪，建議追究刑事責任，現已批準逮捕。
（4）徐文虎，作為重慶炳榮精密制造有限公司董事長，負責領導杜云飛并主導了燊榮公司的廠房設備租賃行為，涉嫌重大責任事故罪，建議追究刑事責任，現已批準逮捕。
2. 天武金屬公司
（1）周揚武，天武金屬公司法定代表人，全面負責天武金屬公司的管理工作，涉嫌重大責任事故罪，建議追究刑事責任，現已批準逮捕。
（2）時曉焱，天武金屬公司安全員，負責天武金屬公司的安全管理工作，涉嫌重大責任事故罪，建議追究刑事責任，現已取保候審。
（3）王浩達，天武金屬公司員工，參與天武金屬公司的安全管理工作，涉嫌重大責任事故罪，建議追究刑事責任，現已取保候審。
事故主要教訓
（一）安全發(fā)展理念不牢固
南夏墅街道行政區(qū)劃已劃入武進國家高新區(qū)，然而武進國家高新區(qū)明文規(guī)定：只考核統(tǒng)計南夏墅街道的經濟數據。此舉弱化了安全生產屬地管理責任。
（二）企業(yè)重效益輕安全
燊榮公司的日常管理臺賬顯示，管理層只關注工藝、良品率和產量，未研究學習安全生產的法律法規(guī)、技術標準等，也未對生產現場開展安全管理，擁有180多名員工的企業(yè)沒有設置安全管理機構或專（兼）職安全員。此時的燊榮公司如同沒有剎車的高速列車，事故遲早會發(fā)生。作為出租方負責人的周揚武唯利是圖，不但將設施設備、廠房等全部租賃給不具備安全條件的燊榮公司，還違法向其提供生產所必需的危險化學品，甚至為使該牟利模式得以延續(xù)，鋌而走險當起了燊榮公司的“偽裝網”。可見，導致生產安全事故發(fā)生的主要因素，根源在于企業(yè)管理，癥結在于老板意識。
（三）粉塵涉爆作業(yè)管理缺位
在工藝環(huán)節(jié)，濕式打磨機干式運行。企業(yè)使用的五軸打磨機，原本均應采用濕式研磨工藝，但在實際均采用干式作業(yè)，造成打磨設備內部積塵嚴重。
在除塵環(huán)節(jié)，濕法集中除塵系統(tǒng)安全監(jiān)測報警連鎖裝置缺失。濕法集中除塵器沒有設置水量、水壓等安全監(jiān)測報警聯(lián)鎖裝置，導致長時間處于無水運行狀態(tài)。
在管理環(huán)節(jié)，未落實粉塵清掃制度，造成作業(yè)現場積塵嚴重。機械手打磨機、五軸打磨機、除塵系統(tǒng)等設備內部存積有大量粉塵，沒有按要求進行及時清理。
粉塵涉爆作業(yè)全過程未有效落實安全管理，必然導致生產安全事故的發(fā)生。
（四）基層安全監(jiān)管責任體系不健全
從2022年至事故發(fā)生，南夏墅經發(fā)局、武進生態(tài)環(huán)境局和常州市公安局武進分局等部門檢查人員對天武金屬公司開展了多次檢查，監(jiān)管的網眼不可謂不細密，然而燊榮公司這條“大魚”卻次次能夠漏網。即便燊榮公司披有天武金屬公司這張“偽裝網”，也無法減輕基層檢查人員盡職履責不力的責任。究其原因，基層檢查人員工作作風不實，現場檢查敷衍了事。
（五）“廠中廠”安全監(jiān)管合力尚未形成
目前，將部分廠房分租和整體出租現象愈加普遍，伴隨出現了安全生產責任主體增多、安全管理職責邊界交叉不清，尤其是存在出租方對承租方安全管理缺位和失管等問題。同時，高、低風險企業(yè)混合出租，導致風險交叉耦合，問題交織疊加。該事故表明，多部門須形成合力，有效落實“廠中廠”安全監(jiān)管工作。
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