山西中陽“3·11”煤倉潰倉事故原因查明，超定員作業(yè)致傷亡擴大
2024年3月11日21時58分，山西省呂梁市中陽縣山西呂梁中陽桃園鑫隆煤業(yè)有限公司（以下簡稱“鑫隆煤業(yè)”）10#煤北膠帶大巷4#-10#煤層煤倉（以下簡稱“事故煤倉”）發(fā)生一起較大煤倉潰倉事故，造成7人遇難、2人受傷，直接經(jīng)濟損失1646萬元。
日前，國家礦山安全監(jiān)察局山西局發(fā)布了《山西呂梁中陽桃園鑫隆煤業(yè)有限公司“3·11”較大煤倉潰倉事故調(diào)查報告》。
經(jīng)調(diào)查認定，鑫隆煤業(yè)“3·11”較大煤倉潰倉事故是一起煤倉堵塞后，違章采用水沖方式處理堵塞且超定員作業(yè)，造成煤倉潰倉的生產(chǎn)安全責任事故。
事故發(fā)生經(jīng)過
3月11日15時左右，機運隊三班組長張強文在巡查期間，發(fā)現(xiàn)事故煤倉下口給煤機出煤不暢，存在煤流中斷現(xiàn)象。
16時許，張強文和給煤機司機康建明在操作硐室聽見“咚”的一聲，查看后發(fā)現(xiàn)事故煤倉給煤機插板變形、南側(cè)翹起，插板兩側(cè)跑道輪各掉三個，張強文將此情況電話匯報機運隊隊部。
16時40分許，運輸副總工程師兼機運隊隊長馬艷兵安排機運隊技術(shù)員馮燕輝編制《10#北膠帶給煤機更換插板、油缸安全技術(shù)措施》，17時20分許通過總工程師李明亮審批，19時左右生產(chǎn)副礦長姚明岐升井后補簽。約17時，機運隊副隊長喬建平安排機運隊技術(shù)員白志宏去通風科拿上《電（氧）焊安全技術(shù)措施》和“動火作業(yè)票”找相關(guān)人員審批。
16時59分，張強文安排人員測量煤倉煤位，煤倉存煤高度32m。
17時18分，喬建平電話向三班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)姚明岐匯報了現(xiàn)場情況，提出需要5上#煤停止生產(chǎn)，不能往煤庫放煤。
17時20分，姚明岐前往二采區(qū)6#煤二采區(qū)西膠帶下山皮帶機頭告知皮帶機司機停止5202回風順槽系統(tǒng)巷和5202運輸順槽系統(tǒng)巷皮帶運輸。匯報調(diào)度室給煤機出現(xiàn)故障，要求四班不要安排5上#煤掘進作業(yè)。隨后前往事故煤倉下口查看，安排張強文不要動給煤機。
17時30分，馬艷兵主持召開機運隊四班班前會，副隊長喬建平、白志偉等28人參會，班前會貫徹了《10#北膠帶給煤機更換插板、油缸安全技術(shù)措施》（生產(chǎn)礦長未會簽）、《電（氧）焊安全技術(shù)措施》（未經(jīng)礦長審批）。馬艷兵安排四班皮帶組長劉建亮帶領(lǐng)檢修工王強龍、清巷工邢俊生、清巷工任志強到地面工業(yè)廣場將新油缸和插板裝車；安排四班班長曹金兵帶領(lǐng)人員更換事故煤倉給煤機油缸與插板，副隊長白志偉現(xiàn)場監(jiān)管。安全副總工程師兼安監(jiān)科科長白風生按照措施要求，與安監(jiān)科副科長劉旭飛商定，安排安全員岳乃平現(xiàn)場盯守。
19時許，皮帶機司機兼給煤機司機高金平到達操作硐室在此設(shè)警戒。白志偉、曹金兵帶領(lǐng)機運隊組長郭新海、清巷工任平年、皮帶司機馮海生與岳乃平相繼到達事故煤倉給煤機操作平臺。
20時35分許，四班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)白風生到達事故煤倉操作平臺，另一名帶班領(lǐng)導(dǎo)防治水副總工程師王永剛在操作硐室等候。曹金兵安排作業(yè)人員將手拉葫蘆一頭固定在給煤機南側(cè)的起吊錨索上，另一頭固定在插板上，拉拽插板發(fā)現(xiàn)拉不動。白志偉安排將給煤機北側(cè)中部擋板拆卸查看插板是否掉軌，拆卸后發(fā)現(xiàn)有一塊大石頭卡著，煤倉堵塞，作業(yè)人員未按規(guī)定停止作業(yè)和上報調(diào)度室，而是使用風鎬將石頭撬走，又操作手拉葫蘆將插板拉出一部分后，倉內(nèi)落下一些矸石，但因插板南側(cè)翹起頂住巷道頂板錨桿外露部分不能完全拉出。劉建亮等4人在地面裝車完畢后，也先后到達事故煤倉給煤機操作平臺上幫忙更換給煤機插板。
21時52分許，白志偉使用氧焊將錨桿外露部分切割后，插板可以開合。作業(yè)人員將插板關(guān)閉后，白風生離開操作平臺前往其他地點巡查，劉建亮離開操作平臺前往操作硐室，此時平臺上剩余9人。白風生離開后，白志偉和曹金兵打開插板放煤，并組織人員處理堵倉。作業(yè)人員先后違章采用大錘敲擊、用水管沖煤倉內(nèi)堵塞物等方式處理煤倉堵塞。其間，馬艷兵通過手機App視頻發(fā)現(xiàn)給煤機插板打開，打電話詢問給煤機插板是不是打開了，劉建亮在操作硐室內(nèi)接到電話并回復(fù)“拉開插板正在用水沖”，馬艷兵未制止就掛斷電話。
21時58分，煤倉內(nèi)的堵塞物突然發(fā)生潰泄，將給煤機及操作平臺沖垮，站在平臺東北角電纜橋架上的馮海生和任平年先后從電纜橋架跳到10#煤東膠帶上山逃生，白志偉、曹金兵等7人被掩埋。
事故直接原因及分析
1
直接原因
煤倉堵塞，煤礦企業(yè)在維修給煤機插板、油缸的過程中，超定員作業(yè)，打開給煤機插板，違章采用水沖方式處理堵塞，造成煤倉堵塞物瞬間潰出，沖垮給煤機和操作平臺，掩埋作業(yè)人員。
2
原因分析
1.煤倉堵倉原因。5104綜采工作面于2024年3月6日停采后，5202運輸順槽系統(tǒng)巷、5202回風順槽系統(tǒng)巷兩個掘進工作面正常作業(yè)，兩個掘進工作面均為砂質(zhì)泥巖，加上煤倉上口箅子孔眼尺寸超規(guī)定要求，造成大量超過給煤機適應(yīng)物料粒度的大塊泥矸與生產(chǎn)用水（綜掘機噴霧、支護打眼用水、防塵灑水、皮帶降塵噴霧等）經(jīng)皮帶進入煤倉，混合粘結(jié)，造成煤倉堵塞。
2.煤倉潰倉原因。現(xiàn)場作業(yè)人員違反規(guī)定采用水管沖刷方式處理堵倉，造成煤倉下部泥矸被水流沖走，形成空洞，與給煤機甲帶形成高差，上部粘結(jié)堵塞的泥矸在重力作用下失穩(wěn)垮落，給煤機甲帶輸送機受沖擊脫落，泥矸大量涌出壓垮平臺。
3.事故擴大原因。放煤時，現(xiàn)場超定員作業(yè)，9人站在給煤機操作平臺上，造成事故擴大。
間接原因及事故暴露出的問題
1
鑫隆煤業(yè)
1.風險研判和管控措施不到位。鑫隆煤業(yè)《2024年度安全風險辨識評估報告》中未對煤倉潰倉風險進行預(yù)測評估，未按要求制定煤倉清理風險管控措施；2024年3月6日5104綜采工作面停采后，礦方未研判到大量泥矸進入煤倉易造成堵塞的風險，未對5202運輸順槽系統(tǒng)巷、5202回風順槽系統(tǒng)巷兩個掘進工作面出矸（主要成分為砂質(zhì)泥巖）進行合理管控，導(dǎo)致矸石與生產(chǎn)用水混合粘結(jié)，造成煤倉堵塞。
事故前一班，礦方對井下匯報的“煤倉下口給煤機出煤不暢，存在煤流中斷現(xiàn)象”的問題沒有引起高度重視，未研判到大量泥矸進入煤倉易造成堵塞的風險。
2.煤倉設(shè)計、管理有漏洞。鑫隆煤業(yè)《4#-10#煤層采區(qū)煤倉施工設(shè)計方案》中，未按規(guī)定設(shè)置防止煤（矸）堵塞的設(shè)施；2023年12月，機運隊將煤倉上口的箅子更換為尺寸450毫米×400毫米，其中一處箅子孔眼最大規(guī)格為450毫米×900毫米。
3.安全技術(shù)措施編制、貫徹不合規(guī)。在明知給煤機出煤不暢、存在煤流中斷現(xiàn)象的情況下，煤礦未按規(guī)定安排制定處理煤倉堵塞的安全技術(shù)措施；煤礦在貫徹《10#北膠帶給煤機更換插板、油缸安全技術(shù)措施》時未按規(guī)定將措施內(nèi)容向當班隊組職工進行詳細講解，未能確保每一位作業(yè)人員熟知措施內(nèi)容，部分現(xiàn)場作業(yè)人員未簽字。
4.現(xiàn)場管理混亂。2名帶班領(lǐng)導(dǎo)下井帶班過程中，未履行帶班職責，未在現(xiàn)場盯守，未能發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)、超定員作業(yè)等行為；機運隊隊長對現(xiàn)場人員違章采用水沖方式處理給煤機堵倉的情況沒有及時制止；調(diào)度指揮中心未履行“上傳下達”職責，3 月11日19時，調(diào)度員通過微信群聊方式發(fā)送“4#-10#采區(qū)煤倉堵倉”消息，未跟蹤督促消除煤倉堵塞的事故隱患；主要負責人未認真履行職責，值班期間未密切關(guān)注井下生產(chǎn)作業(yè)情況，未及時發(fā)現(xiàn)并處置煤倉堵倉問題。
5.隱患排查治理不深入。機電運輸管理部門、安監(jiān)部日常檢查中未發(fā)現(xiàn)事故煤倉上口長期使用超設(shè)計尺寸箅子的事故隱患；帶班領(lǐng)導(dǎo)在給煤機出煤不暢的情況下，未深入排查煤倉存在的事故隱患。
6.吸取事故教訓(xùn)不深刻。未深刻吸取華晉焦煤集團有限責任公司沙曲一號煤礦（以下簡稱“華晉焦煤沙曲一礦”）“11·11”煤倉潰倉、“12·13”較大煤倉墜落事故教訓(xùn)，警示教育走過場、防范措施不落實。
2
桃園公司、騰陽集團
1.安全生產(chǎn)責任制不完善。未健全完善公司安全管理人員崗位責任制，未明確井下煤倉的日常巡查管理部門及職責。
2.日常監(jiān)督管理不到位。未針對煤倉開展專項檢查，日常隱患排查中未發(fā)現(xiàn)事故煤倉上口長期使用超設(shè)計尺寸箅子的事故隱患。
3.安全教育培訓(xùn)不深入。未督促所屬煤礦認真組織觀看同類型事故警示教育片，全員安全教育培訓(xùn)工作不扎實。
4.吸取事故教訓(xùn)不深刻。未深刻吸取華晉焦煤沙曲一礦“11·11”煤倉潰倉、“12·13”較大煤倉墜落事故教訓(xùn)，未研究制定防范同類型事故發(fā)生的措施，也未制定本企業(yè)井下煤倉的管理規(guī)定。
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中陽縣應(yīng)急管理局
1.吸取事故教訓(xùn)不深刻。未深刻吸取華晉焦煤沙曲一礦“11·11”煤倉潰倉、“12·13”較大煤倉墜落事故教訓(xùn)，未組織轄區(qū)煤礦對煤倉開展隱患排查。
2.安全監(jiān)管檢查不到位。駐礦安全監(jiān)管“五人小組”成員事故當班未履行職責，未對煤倉更換給煤機插板及井下動火的特殊作業(yè)進行跟蹤盯守，未對事故地點進行巡查；駐礦安全監(jiān)管“五人小組”、煤礦安全監(jiān)管“五人小組”日常監(jiān)管檢查中均未發(fā)現(xiàn)事故煤倉上口長期使用超設(shè)計尺寸箅子的事故隱患。
3.對重點時期的煤礦安全監(jiān)管專員管理不嚴。全國兩會期間派駐的2名安全監(jiān)管專員未嚴格履行駐礦盯守責任，3月7日至11日僅在地面檢查礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井情況，未按規(guī)定下井了解并掌握鑫隆煤業(yè)井下作業(yè)情況。
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中陽縣委縣政府
中陽縣委縣政府貫徹落實《中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步加強礦山安全生產(chǎn)工作的意見》（以下簡稱兩辦《意見》）《國務(wù)院安委會關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施》（以下簡稱“八條硬措施”）以及省委省政府和市委、市政府關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)的決策部署有差距，未深刻吸取華晉焦煤沙曲一礦“11·11”煤倉潰倉、“12·13”較大煤倉墜落事故教訓(xùn)，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)隱患排查主體責任不到位，督促中陽縣應(yīng)急管理局履行煤礦安全監(jiān)管職責不到位。
5
呂梁市應(yīng)急管理局
呂梁市應(yīng)急管理局督促、指導(dǎo)中陽縣應(yīng)急管理局落實煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責不到位，華晉焦煤沙曲一礦“11·11”煤倉潰倉、“12·13”較大煤倉墜落事故發(fā)生后，吸取教訓(xùn)不深刻、防范措施不落地，督促中陽縣開展煤倉隱患排查工作不到位，組織開展的縣管煤礦交叉檢查不嚴不細，未能發(fā)現(xiàn)鑫隆煤業(yè)煤倉管理方面存在的事故隱患。
對事故有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議
事故調(diào)查報告顯示，鑫隆煤業(yè)礦長、生產(chǎn)副礦長、機電副礦長、防治水副總工程師、安全副總工程師兼安監(jiān)科科長和運輸副總工程師兼機運隊隊長等6人因涉嫌重大責任事故罪，已被中陽縣公安局采取刑事強制措施。對其他15名責任人提出了黨紀政務(wù)處分、行政處罰或其他處理建議，其中，鑫隆煤業(yè)2人；桃園煤業(yè)、騰陽集團4人；中陽縣應(yīng)急管理局5人；中陽縣人民政府2人；呂梁市應(yīng)急管理局2人。
鑫隆煤業(yè)發(fā)生一起較大生產(chǎn)安全責任事故，造成7人遇難、2人受傷，給予鑫隆煤業(yè)處人民幣肆佰萬元整（￥4000000.00）的罰款。
責令中陽縣應(yīng)急管理局向中陽縣人民政府作出深刻檢查；責令中陽縣人民政府向呂梁市人民政府作出深刻檢查；責令中陽縣委向呂梁市委作出深刻檢查。
煤礦企業(yè)
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