【解讀】《北京市醫療保障局關于印發<北京市按病組（DRG）付費特例單議管理辦法（試行）>的通知》（京醫保發〔2025〕16號）
一、背景依據
進一步落實《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號）和《北京市醫療保障局關于開展國家醫療保障按病組（DRG）付費2.0版工作有關問題的通知》（京醫保發〔2024〕24號）等有關規定要求。
二、目標任務
進一步完善本市按病組（DRG）付費工作，在發揮DRG付費引導規范醫療行為作用的同時，用好特例單議機制，合理兌現臨床價值。
三、涉及范圍
本市醫保定點醫療機構。
四、主要內容
一是明確特例單議病例申報范圍及比例。本規則所稱的特例單議，是指在DRG付費中因住院時間長、病情復雜、資源消耗過高、多學科聯合診療、新藥新技術使用等費用高值病例，以及短期內離院、第三方贈藥等費用低值病例。根據醫療機構級別、重點學科發展等情況確定費用高值病例的申報比例。其中，國家醫學中心、國家臨床研究中心等承擔國家重點工作的定點醫療機構申報數量不超過DRG結算總病例數的4%，三級定點醫療機構申報數量不超過DRG結算總病例數的3%，其余定點醫療機構申報數量不超過DRG結算總病例數的2%。費用低值病例不限制申報數量，應報盡報。
二是明確特例單議申報流程。費用高值病例在上傳醫保結算清單結算時先行按照DRG付費，并根據申報比例，事后由醫療機構通過醫保信息平臺隨時向所在區醫保經辦機構申報按項目結算。費用低值病例中，住院總費用低于該病組支付標準1/3（含）的病例，醫保信息平臺直接按項目進行結算；住院總費用與病組支付標準比值介于1/3-1/2（含）的病例，醫保信息平臺先行按項目進行結算,若住院診療完整規范，結余率較高因成本控制或政策原因導致，醫療機構可申報按DRG付費;其他結余病例醫保信息平臺先行按照DRG結算，若住院存在短期內死亡、非醫囑離院等原因導致住院診療不足的，醫療機構應申報按項目付費。
三是確定追補支辦法。對于總額預付醫療機構，費用高值病例中通過特例單議審核的按項目付費進行補支記賬；醫療機構申請按DRG付費的費用低值病例通過特例單議審核的按DRG付費進行補支記賬；醫院主動申報的費用低值病例按照項目進行追回記賬。未通過審核病例，退出特例單議，維持原支付結果。對于預算管理醫療機構按上述辦法據實支付。
四是規定統一申報時限。定點醫療機構應按要求及時、全面申報，于患者結算之日起一個月內完成申報工作，避免跨周期申報或補報。次年一個月內完成上一年度全部申報，逾期視為自動放棄申報。各區醫保經辦機構對于報送材料不完整或存在疑問的應告知定點醫療機構補充相關資料，定點醫療機構應在收到通知5個工作日內補充報送相關資料。逾期不補報或補報不完整的，視為自動放棄申報。
五是明確市區分工。市級醫保部門負責特例單議范圍、流程和結算方式等規則制定，以及開展爭議處理、抽查復查等加強對各區審核的指導監督，各區醫保部門負責審核、反饋、追回補支等具體業務。
六是建立爭議處理工作機制。對于未通過區級審核的病例，定點醫療機構對審核結果存在異議的，可在獲知審核結果后5個工作日內向市級醫保經辦機構申請復審。市級醫保經辦機構組織專家進行審核，并確定最終結果。
五、執行時間
本通知自2025年12月1日起執行。
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