全程智能監管——便利群眾就醫
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進行數據采集、整合，統籌建立大數據智能醫保監管平臺;通過智能平臺，對診療行為進行事前、事中、事后全過程監管;將智能醫保進行全流程、全場景應用，縮短群眾看病時間……山西省呂梁市積極探索以智能化方式進行醫保資金監管，實現監管高效率、精準化，更好滿足群眾需要。
打開正在住院的陳女士的病歷，醫保智能風控系統的在院預審記錄顯示兩條預警信息：中心給氧與呼吸機輔助呼吸重復收費，預警金額40元;某藥品超限定支付天數，預警金額899元。與此同時，風控系統還可顯示“已整改”“未整改”“不接受”等3種反饋結果和相關反饋問題。
這是山西省呂梁市智能醫保“深嵌”醫療、醫藥系統，防控支付風險、監管醫保基金的一個案例。近年來，呂梁市積極探索以智能化方式破解醫保基金監管難題，實現醫保基金監管高效率、精準化。
打破數據壁壘
整合建設智能大數據平臺
“呂梁市縣兩級醫保系統正式工作人員不足300人，卻要服務336萬參保人員、監管全市近5000家醫療機構和藥店。”呂梁市醫保局局長崔云生介紹，“我市醫保服務和監管力量、能力，與現代醫保監管、服務需求嚴重不匹配。”
為此，呂梁市啟動智慧醫保全覆蓋工程，從大數據資源的采集、整合入手，引進科大訊飛等高科技公司，統籌建立大數據智能醫保監管平臺。
2021年，呂梁成立智慧醫保建設工作領導小組，主要協調解決醫藥機構業務編碼不統一、數據不互認、信息碎片化等問題。
打破數據壁壘后，呂梁市建成了智能監管大數據平臺，基本實現對全市醫保定點醫藥機構的全覆蓋，“三醫”(醫保、醫療、醫藥)數據實現互聯互通。目前，呂梁通過對全市數千家醫療機構的數據進行整合、歸集，已成功歸集存儲全市7大類近150億條醫藥數據。
以全量醫學數據為基底，以人工智能為技術支撐，打通“三醫”之間、各醫療機構之間的數據“隔閡”，建設三醫聯動協同發展平臺，進而實現了對門診、住院等醫療行為的全程審核。呂梁市醫保中心綜合科科長吳瑞鵬說：“這種新的審核手段是基于全量醫療、醫藥數據的人工智能醫學內涵分析，對醫療行為的判定更加精準，以幫助醫療機構規避違規風險。”
呂梁市人民醫院醫保科工作人員介紹，醫院日均住院患者超過1000人次，靠人來核查不可能管得過來，有了住院行為智能監控平臺，有效防范了冒名頂替住院等醫保違規現象。
通過對全量醫保、醫療大數據進行人工智能分析，由過去的專家抽查(檢查比例不足1%)，轉變為機器實時篩查(檢查比例100%)，每份病歷審核耗時不到0.1秒，效率大幅度提升。
這樣一來，既解決了原來靠人工抽查的“大海撈針”式窘境，又提升基金監管和審核、稽核的精準性和醫學專業性，極大地破解醫保基金監管長期存在的“人力不足、能力不足、手段不足”等難題。
三醫協同聯動
實現全過程醫保智能監管
在呂梁經開區的三醫聯動協同發展平臺數據中心，呂梁醫保AI(人工智能)風控智慧大屏上，各個患者的診斷、檢查、用藥及醫保結算等數據不斷呈現，并可以隨時查核。這塊大屏上的呂梁市“三醫聯動協同發展平臺”，與全市1780家醫保定點醫藥機構實現全過程的互聯互通。
科大訊飛呂梁公司總經理陳彬彬介紹，該智能平臺基于醫學自然語言理解、電子病歷內涵解析、診療決策推理等核心技術，構建醫保合規性監管、診療合理性監管、DRG支付監管和欺詐騙保監管等4類醫保風控模型，進行智能監管診斷。“該系統對患者診療數據進行讀取和分析，自動識別各類疑似違規信息，幫助醫保部門開展包括普通門診、慢特病門診、藥店購藥和住院等各類場景的醫保監管。”
相關工作人員介紹，從醫療過程開始，智能醫保審核系統對門診(藥店)處方的實時審核和住院費用的預審核，警示可能存在的違規風險，將大部分違規行為消弭于萌芽狀態，實現門診和住院場景的“事前”監管;在患者出院結算后，醫保結算前，對全市定點醫藥機構每月上傳的全量醫療數據進行醫保基金結算合規審核，對存在的違規行為及時識別并同醫療機構確認，實施住院場景“事中”監管;在全市醫保業務數據開展大數據分析和建模的基礎上，對各定點醫藥機構開展醫保合規風險分析，量身定制分析報告，并定期提供報告解讀和醫保支付政策培訓輔導，幫助醫療機構實施精準化醫保管理，實現“事后”違規問題精準治理。
呂梁市人民醫院黨委書記喬曉紅告訴記者，醫保智能監管系統上線后，醫生的診療行為也在發生變化：“以前出現過的開兩三種療效近似的藥、一說檢查就來全套等不良現象，現在有了智能監管系統，這樣的做法會馬上被風險預警提示，并給予及時糾正。”
這樣一來，通過醫保監管與醫療全過程的智能互動，做到及時預警、精準監管。人工智能的大數據篩查、審核，大大提升了醫保違規行為發現率。而智能醫保篩查出的疑點數據，可以為線下稽核提供精準線索，極大增強了基金監管的靶向性和精準性，顯著地減少了醫保違規行為。以2023年第三季度數據為例，呂梁全市23類違規問題涉及金額較上一年同期下降47%左右，其中項目違規加收、項目組合限頻次、診療項目不予支付等8類問題基本清零，限科室、分解收費、限頻次等4類問題涉及金額下降60%以上。
自2022年1月平臺上線至2023年9月，該監管平臺共預審住院病案44.7萬份，檢出存疑病案32.3萬份，其中疑點數據219.2萬條，涉及醫療費用1.64億元。
醫療費用降低
智能醫保讓群眾得實惠
“依托智能醫保，加快‘醫保電子憑證+醫保移動支付’全流程、全場景應用，患者通過手機或自助服務終端，即可完成門診掛號、領取報告、費用結算等流程，大大縮短了群眾看病、取報告時間。”崔云生說，“智能醫保與智能醫療系統綁定、協調發展，大大提升了群眾的就醫方便程度。”
在呂梁市人民醫院，醫生每次開出的處方藥物都會被“處方風險預警”前置系統記錄并審核，相關部門根據每月匯總的銷售排名靠前的藥品，并結合具體病例進行分析、研判，是否存在不合理用藥或異常重復用藥的情況，實現對醫療環節的有效監管。
隨之而來的是群眾醫療費用的下降。“以呂梁市人民醫院為例，住院的診療費用由以前的人均1.32萬多元降到現在的人均9200多元;門診的診療費用由以前的人均580元降到現在的人均268元。”喬曉紅說，“下降幅度還是比較大的，就醫群眾滿意度明顯提升，來我們醫院就醫的人群也顯著增加。”
“以全量化大數據為基礎支撐，人工智能為技術手段，推動了醫保、醫療、醫藥的協同聯動、智慧發展。”呂梁市常務副市長任忠說，“較好地實現了‘患者得實惠、醫保基金可持續、醫療機構得發展’的既定目標。”
智能監管平臺上線以來，監管效果明顯，醫保基金壓力大大緩解。截至2023年6月底，當地醫保基金當期結余9.25億元，累計結余52.61億元，基金運行安全平穩可持續。
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