肺癌理賠遭拒，法院：投保前肺部結(jié)節(jié)不能視為首次發(fā)病，應(yīng)賠
澎湃新聞| 作者 邱海鴻
李某投保重疾險后，確診肺部惡性腫瘤，向保險公司理賠遭拒，對方給出的理由是投保前查出肺部結(jié)節(jié)，可以認(rèn)定為“首次發(fā)病”，不符合保險條款約定的出險情形。李某將保險公司訴至法院，要求保險公司作出賠付。
日前，南京市建鄴區(qū)人民法院公布該起保險合同糾紛的判決結(jié)果，診斷出“肺部結(jié)節(jié)”不能視為“首次發(fā)病”，一審法院判決某保險公司向李某支付理賠款。保險公司不服判決，提起上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。
法院查明，2020年4月，李某向某保險公司投保重大疾病保險，保險條款約定：“若被保險人因意外傷害事故或等待期后首次發(fā)病并經(jīng)我們指定的醫(yī)院確診初次患符合本合同重大疾病定義的疾病，則我們按本合同的基本保險金額給付首次重大疾病保險金，并豁免本合同繳費期間內(nèi)的自重大疾病首次確診日以后本合同的各期保險費，本合同繼續(xù)有效?！蓖瑫r，保險條款以腳注的方式對“發(fā)病”注釋為：“出現(xiàn)疾病的前兆和異常的身體狀況，該疾病的前兆或異常的身體狀況足以引起注意并尋求檢查、診斷、治療或護(hù)理?！?span style="display:none">2yP知多少教育網(wǎng)-記錄每日最新科研教育資訊
李某按期支付了保費。2023年9月，李某因“肺部陰影”入院，后診斷為“右肺下葉惡性腫瘤”，李某遂申請理賠。某保險公司認(rèn)為，李某曾在2019年、2020年多次被檢查出有“右肺結(jié)節(jié)”，“右肺結(jié)節(jié)”已經(jīng)提示腫瘤可能性，且李某有規(guī)律地進(jìn)行復(fù)查，顯然也清晰知曉身患惡性腫瘤的可能性，因此，李某在投保前檢查出肺部結(jié)節(jié)應(yīng)為其“首次發(fā)病”，故李某本次出險情形不符合保險條款的約定，遂拒絕理賠。李某訴至法院。
法院審理認(rèn)為，保險條款中對發(fā)病的定義并不清晰，需要結(jié)合具體的病情進(jìn)行分析。李某投保前雖檢查出肺部結(jié)節(jié)，但肺部結(jié)節(jié)在醫(yī)學(xué)上原因眾多，并不一定確診為惡性腫瘤。從李某診斷過程看，早期的肺部結(jié)節(jié)經(jīng)過多次復(fù)查均排除罹患肺癌，客觀上在入院治療前也是作為肺部良性結(jié)節(jié)收治，只是在手術(shù)后才發(fā)現(xiàn)存在肺癌病征。
某保險公司認(rèn)為，李某檢查出肺部結(jié)節(jié)的時間即為“首次發(fā)病”，雙方對于“首次發(fā)病”存在兩種以上理解。因案涉合同系采用某保險公司提供的格式合同，對合同條款有兩種以上解釋的，法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人的解釋，故“首次發(fā)病”應(yīng)理解為首次出現(xiàn)“符合本合同重大疾病定義的疾病”，診斷出“肺部結(jié)節(jié)”不能視為“首次發(fā)病”。
主審法官表示，根據(jù)《保險法》第三十條的規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。
在本案中，保險公司將“發(fā)病”解釋為“出現(xiàn)疾病的前兆和異常的身體狀況”，對保險術(shù)語進(jìn)行了不當(dāng)?shù)臄U大解釋，違背了投保人的投保目的，投保人主張按照通常理解予以解釋，此時，在對保險術(shù)語存在兩種解釋的情況下，人民法院根據(jù)保險法規(guī)定的解釋方法予以認(rèn)定，有利于保護(hù)金融消費者的合法權(quán)益。
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